作者:Anne E. Yongker-Sell 医学博士;路易斯·A·康诺林,医学博士

周迎春,于2008年1月初次翻译。最后更新:2012/10/23。译注:这是一篇相对较早期的文章,某些内容可能有更新的结果。

大 疱性表皮松解症是一种遗传性疾病,临床上表现为反复发作的皮肤水疱,也可能影响粘膜和其它器官。这种病的症状给麻醉师和手术组带来多项挑战。近期有文章描 述了几种这些患者可能需要的 与短时间手术相关的麻醉技术。我们描述了为一位患RDEB的28岁妇女进行12小时整形手术实施的麻醉技术,然后回顾了一篇近期 的描述EB可能与两种神经肌肉疾病有关的文章。术后的注意事项中详细说明了气道和皮肤的处理。我们的结论是对这类患者可以进行长时间的手术,对皮肤完整性 和气道管理的影响可以很小。

关键词

并发症:大疱性表皮松解症

收稿于威斯康辛医学院麻醉科,密尔沃基,WI 53226。路易斯·A·康诺林医生的地址:froedtert memorial Lutheran医院麻醉科,密尔沃基,WI 53226。

收稿于1995年3月27日

遗 传性大疱性表皮松解症是一组罕见的(1:300000)疾病,特征是皮肤和粘膜上自发或由摩擦引起的水疱。EB有几种亚型,可以粗分为结疤型(营养不良 型)和不结疤型(单纯型)。进一步分类基于遗传模式和症状发生的密度,揭示出等位基因突变。在表皮真皮交界处的基底膜外层发生的水疱是不结疤型的。除非发 生感染,这些皮损愈合时不结疤。

EB亚型分类[翻译时注:这种分类法已过时]
类型 特征
I 无疤痕型EB  
(a) 单纯型EB,全身性 常染色体显性遗传。出生即有或出生后不久发生。全身都可发生水疱,受力的部位更重。口腔水疱不多见。气温高时加重。指甲和牙齿正常。轻度或中度的行动不便。
病理: 基底膜内细胞溶解造成表皮内水疱
(b) 单纯型EB,局限性 常染色体显性遗传。水疱发生在四肢。轻度或中度的行动不便。
病理: 与 I (a)相同
(c) 交界型EB 常染色体隐性遗传。出生就发生。全身有水疱。口周常有皮损。有时有气管损伤。严重的贫血和发育迟缓。经常在出生当年夭折。
病理: 水疱发生在表皮下,紧接基底膜外发生分层
II 疤痕型EB  
(a) 显性遗传营养不良型 常染色体显性遗传。幼年即发生。特别影响四肢。口腔损伤罕见。牙齿和指甲正常。愈合时常发生肥厚性瘢痕。中度行动不便。
病理: 水疱发生在表皮下,紧接基底膜内发生分层。锚丝纤维减少或完全缺失。
(b) 隐性遗传营养不良型 常染色体隐性遗传。出生即有或童年早期发生。严重、全身性的水疱。愈后常留下萎缩性疤痕。常见手指粘连。指甲缺失。牙齿异形。常有严重的食道和咽喉损伤。营养不良。重度行动不便。常在30岁前死亡。
病理: 与II(a)相同
(c)获得性EB 没有遗传的证据。成年后发生。水疱不发炎,局部发生。短暂的口腔皮损。应当首先排除其它疾病。
病理: 水疱发生在表皮下。紧接基底膜内发生分层。基膜下组织不定型。
  哈根·R·朗恩伯格许可转印。麻醉杂志,1988;43:482-5

营养不良型的水疱发生表皮和真皮的交界。这些 患者身上发现胶原酶浓度增高,是水疱形成的一种前兆。即使没有感染,皮肤分层形成的水疱也愈合缓慢,可能留下疤痕。水疱和疤痕反复发作会产生挛缩和手掌畸 形。随着表皮疤痕逐渐向指尖生长,指缝会慢慢减少直到最终指头包在一个表皮套子中。隐性遗传的亚型畸形最严重。在皮肤水疱之外,口腔、气管、食道和肛门的 粘膜也经常受影响。会发生食道狭窄和进食不足,造成营养不良和贫血。口腔的疤痕能引起小口和舌头不灵活。水疱还可能引起气道受阻和 咽喉狭窄。

这些患者在气道管理和维持皮肤完整性方面给麻醉师带来了独特的挑战。麻醉的案例已经有过几次报道,但是没有涉及到这种疾病长时间的麻醉和可能的后果。我们这里报道对一名RDEB患者的12小时整形手术 及手术中采取的保护患者皮肤和气道的措施。

病例报告

一 名28岁47公斤重的女性, 事先诊断为RDEB, 住院接受右手挛缩解除和皮瓣移植手术。诊断是在她5岁的时候根据临床症状做的。她有多次因颈部食道瘢痕做食道扩张的经历,三次剖腹产和几乎全部甲状腺切 除,后面的手术在全身气管麻醉的情况下进行。前面的麻醉使用了硫喷妥钠和琥珀酰胆碱。前面的手术时间不到两小时,尽管没有口腔水疱,术后在尾骨、脚后跟、 胳膊肘和肩胛部位很快产生了水疱。体检时发现她中度结疤,四肢瘦弱、萎缩,脱发,指甲营养不良,身上散 见明显的处于不同愈合阶段的水疱,手指明显融合。伴随严重深复牙的小口,牙齿情况很差,下颌关节活动范围小。没有可见的口腔损伤。化验结果显示红细胞压积 29%,血色素浓度每分升9.6毫克,纳浓度每升140毫当量,氯化物101毫摩尔每升,血液尿素氮每分升16毫克,肌氨酸酐每分升0.6毫克。

由 于要从左手上取一块皮瓣盖到右手上,右侧外部放了一个颈硅胶导管,在没有用胶带和没有引起局部渗透的情况下缝合。因为有呼吸受阻的危险和插管困难,术前用 药包括静脉50毫克雷尼替丁,静脉0.2毫克格隆溴铵,和静脉1毫克劳拉西泮。四肢和胸前的心电仪引脚下使用强生粘性垫片(4768DV),患者反映没有 刺激,用3M的双面胶把NDM(公司)的银电极粘到垫片上。因为要从左边胳膊上取皮,用纱布包住了左大腿并放了一个止血带。脉搏血氧计放在脚大拇指上。患 者肩膀、臀部和脚跟下面垫了棉花卷。手术室的桌子垫上蛋格型的床垫和绵羊皮。气管导管 和MacIntosh blade一种喉镜弯叶片)预先浸在利多卡因粘液中,面罩用三溴酚铋纱布包裹。另外,患者的下巴也用三溴酚铋纱布覆盖,以避免用手扶下颌骨时造成挫伤。

由于这种病经常伴随卟啉症以及她的气道管理特别困难,麻醉使用75毫克克他命(1.5毫克每公斤)静脉注射。确定气道建立之后,为了方便气管插管,开始使用肌肉松弛剂,静脉注射100毫克琥珀酰胆碱(每公斤体重2毫克)。因为患者的嘴比较小,使用了2号MacIntosh叶 片,6毫米的气管导管顺利放到了气管内。通过喉镜,发现患者有典型的灰色口咽和会厌有红斑。我们准备了光纤透镜,以防喉镜不能用而又需要在清醒时插管。我 们事先讨论了通过气管切开来维持呼吸的可能性,并且在手术室里准备了所需的器械。气管导管缠在6号牙上,嘴唇上垫三溴酚铋纱布,气道中没有使用其它工具。 插管后维持了正压通气。双侧眼睛在使用了Ocugel(一种眼科手术时用的产品)后闭合,插了一个带温度传感器的膀胱导管,一个胸前听诊器粘到左胸上的强生胶带上。维持麻醉使用0.5 MAC(有效肺泡浓度)的异氟烷和根据心率和血压调整的连续芬太奴注入,用量从0.5到2微克每公斤体重每小时。

通 过在上肢和右大腿上倒六氯酚皂液为手术清洗皮肤。胳膊缠上纱布卷然后用止血带。 左臂共用了118分钟止血带,右臂用了120分钟,拆下的时候没有水疱。患者的头、下肢和血氧计的位置每两小时动一次。麻醉和手术进行的很顺利。在苏醒 前,通过气管导管给了2毫升4%的利多卡因。当患者对声音有反应和显示出肌肉力量恢复以后,袖带放气以检验患者通过气管导管呼吸的能力。确认以后,先清理 口腔,然后小心的拔掉导管。总的麻醉时间是12小时25分。在24和48小时后观察,患者只在手背上有水疱。她在术后9天出院,情况稳定。

讨论

EB的护理重点在于预防摩擦皮肤和经常润滑皮肤。看来这种方法对整形手术需要的长时间麻醉同样有效。广泛的文献阅读支持这种判断,同时引起了对一些罕见而复杂的病症处理的关注。

EB 患者容易因为四肢整形、牙科手术、分娩、胃和食道手术、包括监测麻醉下的食道扩张而产生麻醉的需要。 为EB患者准备手术的时候外科医生、麻醉师和护士组之间的协调至关重要。术前麻醉组要考虑的问题包括事先存在的代谢紊乱,减小摩擦,和食道狭窄引起的气道 管理困难。在营养不良、贫血和体液与电解质不平衡外,另外两种神经肌肉的疾病(肌肉萎缩症和重症肌无力)也与EB有关。建议的术前检查包括彻底的血球计 数,验尿,电解质分析,和血浆尿素氮分析。术前药物包括用格隆溴铵控制气道分泌和对有食道狭窄历史的患者使用H2拮抗剂。方法有静脉注射、肌肉注射或口 服。肌肉注射没有不良影响。

因为微小的摩擦就能引起水疱和结疤,保护皮肤完整是一个主要的挑战。必须检查患者的皮肤,注意伤口愈合的情况, 他们有葡萄球菌引起坏血症的危险。摩擦比垂直的压力引起的伤害更大。粘性胶带、止血带、血压计的腕带、酒精棉球、心电仪的电极、体温计的探头、膀胱导管、 甚至皮下局部浸润麻醉都可能造成皮肤挫伤。在腕带下垫纱布可以预防擦伤。静脉和动脉导管应该缝合固定,眼睛应该用油膏保护,不能用胶带粘合。 避免过大的压力和在鼻子上垫三溴酚铋纱布(见图)可以防止面罩的擦伤。应该避免使用胶带,把气管导管固定到牙齿上是一种安全的替代办法。为手术或静脉扎针 消毒的时候可以把相应的消毒液滴在皮肤上避免摩擦。

用三溴酚铋纱布保护脸部预防面罩擦伤

口腔内软腭和硬腭的病变很常见,包括小口、舌头运动受限和严重的龋齿。食道末端经常遭受反复的狭 窄和损伤,使患者胃食道返流的风险增加。轻柔的气道操作是极端重要的,因为口腔水疱可能由舌头与硬腭粘连、面部挫伤、肺部感染、和气道阻塞引起。费希尔等 人曾报道过一例新生儿EB患者因为声带上方形成纤维化水疱阻塞气道死亡的例子。另一方面,根据詹姆斯等人的调查,22年中进行的131次气管插管只有六次 患者在舌头上产生了水疱并且没有引起气道阻塞。这次调查支持插管,因为多数面部水疱是由使用面罩引起的。如果有必要,最好使用小的气管插管和用水溶胶润滑 喉镜探头。当插管比较困难的时候,可以在清醒状态下进行口腔或鼻腔插光纤管。也有过喉罩通气的报道。这种技术可能损伤咽喉粘膜。一定要使用喉罩的时候应该 彻底润滑并且小心操作避免伤害粘膜。在推广这种技术以前应该对EB患者进行深入的安全性研究。

克他命、硫喷托纳和丙泊酚作为麻醉诱导剂安全 有效。由于EB与卟啉症的联系,绝大多数EB麻醉报道中都使用克他命,但到目前为止还没有卟啉症发生的报道。EB患者使用克他命确实有好处,优点之一是它 能在麻醉和止痛的同时维持自主呼吸。尽管在我们的病例中使用正常,有些作者建议对EB患者慎用巴比妥酸盐。EB患者使用丙泊酚有过先例。

极 化和去极化肌松药在EB患者身上使用都没有发现不良反应。表现较重的常染色体隐性遗传EB与神经肌肉疾病有联系,主要是重症肌无力和肌肉萎缩。内米等人主 张这是同一个基因的作用。但是,也有可能是两个独立遗传的突变共同作用的结果。完整的了解患者病情和家族史对确认一个人是否容易患肌肉营养不良很关键。对 这些患者应该慎用琥珀酰胆碱。如果有怀疑,可以通过检查血清肌酐激酶和醛缩酶是否升高和切开肌肉活检验证。

过去曾经因为可能由局部渗透麻醉 造成皮肤脱落和临近水疱感染而尽量避免局部麻醉。不过有过几例成功的通过脊椎麻醉和硬脊膜麻醉实施剖腹产、小儿尾椎硬膜外麻醉、和臂丛麻醉的报道。 局部麻醉技术避免了气道管理可能带来的严重并发症,因此在医疗场所具备安全的麻醉技术时对EB患者实施麻醉是一种有效的方法。

总而言之,EB患者对麻醉师是一个考验,但可以经受长时间的麻醉并且保持皮肤完整同时不引起气道擦伤。这种疾病的患者严重程度有很大的差异。了解患者的严重程度和承受特定胶带的能力可以帮助麻醉师 定制麻醉方案。