原作者:Richard G. Azizkhana沃尔夫冈·斯蒂尔Aliza P. Cohena(前面三人:辛辛那提儿童医院大疱性表皮松解症中心,小儿全科和胸外科),Eric Wittkugelb(同一单位麻醉科),Michael K. Farrellc(同一单位胃肠科),Anne W. Luckyd(同一单位皮肤科),Benjamin D. HammelmaneNeil D. JohnsoneJohn M. Racadio(以上三人:同一单位放射科)

发表于:儿外科通讯 (2006) 41, 55–60

原文在www.debra.org。后网站改版后找不到了。周迎春 ,于2007年12月翻译。最后更新:2012/12/30。

关键词

隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症,食道狭窄,水压球囊扩张术(水囊法),荧光镜透视

摘要

背景:隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症(RDEB)是一种遗传性大疱性皮肤病,其症状之一是明显的食道狭窄,导致吞咽困难和营养不良。尽管内窥镜引导的球囊扩张术已经非常普遍,但使用内窥镜有引起口咽擦伤的危险。为避免这种风险,我们没有使用这种方法。

方法:我们回顾了从1993年8月到2005年3月间所有做过食道狭窄球囊扩张术的RDEB患者图片 。麻醉后在荧光镜的引导下进行球囊扩张。

结果:我们为25位患者进行了92次扩张手术,多数患者病情立即减轻,恢复很快,1天 内开始可以适量进食。两次扩张的平均间隔为1年。6名(24%)患者只做了一次扩张术,这6人中的1人 扩张后已有25个月。一名做过多次扩张的患者最长的间隔有5年。没有发生过与手术有关的并发症。

总结:荧光镜引导球囊扩张术是一种轻柔、安全、高效和可重复的技术,应该作为首选治疗方法。


1 背景

RDEB是一种罕见的遗传性大疱性皮肤病,主要影响体表皮肤和咽喉食道粘膜。即使轻微的摩擦也会产生水疱和伤疤。已经知道这种病与3号染色体短臂上的COL7A1基因突变有关。 这种基因编码VII型胶原,后者是在基底膜下乳头状表皮层和粘膜中连接表皮和真皮的锚丝纤维的主要成分。由于伤口愈合及对抗感染,RDEB患者经常有广泛的营养问题。很多患者发 生渐进的小口畸形,造成进食困难,接触口腔和消化道也变的困难。咀嚼和吞咽固体食物反复引起口腔和食道擦伤,产生水疱,形成疤痕,最终导致食道狭窄。这种狭窄时间长了以后会造成吞咽困难,进而引起严重的营养不良和发育迟缓。高营养需求、外伤 、水疱、狭窄和逐步发展的营养不良长期持续下去对生活质量有很大的负面影响。

历史上采用过很多手术和非手术的方法来对付这种病症,例如:结肠代食管,切除术,胃造口术,探条扩张术。在过去的20年里,内窥镜引导的球囊扩张术逐渐替 代了上述这些对器官损伤比较大的方法而成为首选的方法。一些公开的报告显示医生一致认为这种方法优于探条扩张术,它只在食道的相应部位施加扩张力 ,因此避免了探针的纵向剪切力,这种剪切力可能影响到整个食道。不过,使用内窥镜本身可能产生口咽擦伤。在我们过去的医疗经验中,用过内窥镜后的口咽水疱 绝非罕见,导致恢复期明显延长(5~7天),期间无法实现足 量的口腔进食。为了减小治疗过程产生的创伤,我们在对食道狭窄的RDEB患者进行球囊扩张术的时候避免使用内窥镜。这种方法不仅避免了内窥镜带来的风险, 而且可以使用大一些的球囊,实现更大的扩张直径。我们在此介绍11年内对25名患者进行的92次扩张术。

2 患和方法

我们研究了从1993年到2005年在辛辛那提儿童医院医学中心做过透视引导球囊扩张术的所有RDEB患者的资料。本研究由伦理委员会批准。

2.1 患者治疗

辛辛那提儿童EB中心主要为中西部服务,另外接收美国各地转院过来的病人。所有患者都要接受由我们儿童疾病方面的各科专家进行的医疗和营养会诊。有吞咽困难、营养不良、或体重不足的人要进行食道钡剂造影(图1)。 透视检查证明食道狭窄后做扩张术。食道狭窄复发的患者重复扩张术之前再次通过食道钡剂造影评估狭窄程度(图2)。

图1、食道钡剂造影,显示出一名RDEB患者食道最狭窄的地方(箭头)
图2、RDEB患者食道狭窄治疗流程

2.2 流程

2.2.1 食道钡剂造影

食道钡剂造影可以帮助评估食道狭窄的位置、数目和严重程度。这些信息可以帮助决定手术中的扩张策略和球囊直径。摄影应该从前面和侧面 各做一次。应该检查整个食道,从口咽部到胃食管连接处。EB患者经常在靠近咽喉的地方发生食道狭窄,不认真检查可能会漏掉。

2.2.2 麻醉和术前护理

有食道狭窄的EB患者给麻醉师带来了巨大的挑战,需要制定完整的术前计划并进行细致的术前护理。首先需要考虑的是保证呼吸通畅和避免伤害脆弱的皮肤和粘 膜。为了避免紧急插管 时有困难,术前必须彻底检查气道。我们尽量做气管内麻醉。我们觉得这是最安全有效的技术,保证了呼吸通畅,同时为球囊扩张术提供了最佳条件。小口的患者舌 头经常结疤粘连到口腔下部,牙齿常向内倾斜,使气管内插管更加困难。随着年龄的加大,伤疤不断发展,困难越来越大。对某些小口的患者,可能需要插口腔光纤 管。

为了减小对皮肤和粘膜的擦伤,在整个手术过程中患者躺在蛋格型的泡沫垫上。术前口服咪达唑仑帮助患者在进入麻醉状态前减少焦虑和动作。由于反复的水疱和结 疤,体表找静脉可能会有些困难。因此经常通过面罩做吸入麻醉。如果体表静脉容易找到并且患者配合,可以在麻醉前患者清醒的时候放置静脉针。止血带要扎在几 层纱布外边。静脉针用不粘的敷料固定(美皮贴或美皮护),然后轻轻的包上纱布和自粘绷带。麻醉面罩用Aquaphor油膏(主要成分是凡士林)润滑。润滑喉镜的头并小心操作对减少口腔擦伤很重要。气管内的插管用预先放置在脖子下面的纱带固定,纱带头在嘴唇的位置系住管子。眼睛用盐水湿润过的纱布盖住。没有用任何胶带。脆弱的皮肤要求在做正常的麻醉监控时也要分外小心。血氧浓度用夹 压型的血氧仪探头,不用粘附的探头;血压计的腕带下面垫了几层Webril(Tyco Healthcare公司生产的一种全棉薄卷)。当使用心电仪的电极时,去掉粘性的部分,用纱布或其它没有粘性的东西固定。胸前听诊器应该放在胸部,不能粘上。

我们通常结合使用静脉麻醉和吸入麻醉。肌肉松弛剂可以帮助插管,术后用止吐药来防止眩晕和呕吐。 尽管在手术最后清醒的状态下拔管可能引起咳嗽,但它减少了发生呼吸困难的风险,也不需要在拔管之后继续通过面罩加压。

2.2.3 辐射安全性

我们尽了最大努力使患者和医生尽量少暴露在辐射中。手术室装备了为我们的儿科医生调较过的先进设备。由于食道球囊扩张术不需要像血管造影术那么高的解析度,我们一般使用较低的辐射剂量。与所有透视一样,X光被仔细校准以使它只照射尽量小的必须的区域。

2.2.4 球囊扩张术

在荧光镜的引导下,我们先把一个5F到8F的脐动脉导管从口腔放到胃里。然后我们通过这个脐动脉导管插下去一个软头、易弯的0.035英寸引线。通过荧光 镜确定了引线的位置后,一直保持这个位置直到手术结束。此后我们拿掉脐动脉导管,换上一个高压液囊导管。球囊直径根据患者的年龄和在钡剂造影下看到的食道 情况确定(表1)。球囊的长度根据狭窄部位的长度和数量决定,通常在40毫米到80毫米之间。如果只有一处狭窄,仔细的把球囊导管放到食道中狭窄的位置, 用50%稀释的水溶性显影剂扩张球囊。如果有多处狭窄,先处理末端的。 球囊扩张的同时用荧光镜监控,可以看到在扩张过程中狭窄部位逐渐恢复(图3B)。理想情况下,我们把球囊的中心放到狭窄部位。为了避免球囊向下移动,在扩 张的时候我们要轻轻的拉。施在球囊上的压力在满足完全消除狭窄的条件下尽可能的小(图3B)。通过压力计监控扩张的压力,通常1.5到2个大气压就足够扩 张完全了,最多不超过3个大气压。压力保持大于30秒钟,然后开始减压。如果有其它的狭窄部位,把球囊移动到离已经处理过的位置最近的狭窄 处,重复前面的扩张过程。如果术前的X光检查没有完全呈现食道的情况,这种技术允许我们完整的检查食道并治疗此前未发现的狭窄。手术完成后,用最初使用的 脐动脉导管代替球囊导管。为保证足够的内腔孔径并避免食道穿孔,我们术后也通过脐动脉导管用稀释的水溶性显影剂做一次食道透视。在从远端把导管拉出到食道 上端的时候从导管中注入显影剂。最后把食道中残留的显影剂吸出,以减小术后回流的风险。

表1:不同年龄患者的球囊尺寸

患者年龄 球囊直径(毫米)
4岁以下 12-18
4-12 18-22
12岁以上 20-26
图3:A,最上端的一处食道狭窄球囊扩张,球囊部分膨胀,箭头指示狭窄的部位。B,球囊扩张完成后狭窄消除。

2.2.5 术后恢复

患者苏醒之后立即可以进食流质食物。当吞咽没有困难以后(2-4小时),就可以吃软的固体食物。以前没有在我们所做过扩张术的人要在医院观察一夜,第二天 出院。曾经做过扩张术的人在8小时之内出院。附带做牙齿手术的患者在医院里停留23个小时。从2001年开始我们在手术期和术后给予类固醇治疗,认为这样 可以延迟食道狭窄的复发。在手术中给患者静脉注射每公斤体重1到2毫克地塞米松。此后5天递减使用液 体氢化泼尼松,开始剂量每公斤体重2毫克,每天递减20%。为减少胃食管反流,我们给患者开质子泵抑制剂(泮托拉唑)或H2拮抗剂(雷尼替丁)。首次扩张 手术的患者按处方服用6个月,频繁做扩张手术的人无限期服用。

3 效果

从1993年8月到2005年3月,我们为25名RDEB患者(9男16女)做了92次水囊扩张术。手术的平均荧光镜透视时间是3.8分钟。初次手术的平 均年龄是10+/-8岁(2-38岁)。25名患者中的15名(60%)有单处狭窄,这15个人中的13个在食道上端狭窄,1个在中间段狭窄,1个在末端 狭窄。7名患者(28%)有两处狭窄;5名在上段和中段,2名在中段和末段。另外3名患者(12%)有三处狭窄,分别在上段、中段和末段。球囊直径从12毫米到22毫米,平均是18.0毫米。平均每名患者做4次手术;但是具体患者的手术次数从1次到14次。

在有几名患者身上把导管穿过食道中的狭窄部位很困难。有些情况下为了做最初的穿管,在把脐动脉导管穿过口咽的时候预先把可弯曲的引线放在导管里,导管和引 线的末端对齐。引线有一定的刚性,医生可以更容易的穿过狭窄的位置。有些患者的狭窄位置非常高,上面的办法不行,我们用一个可引导的血管照影导管加上引 线。这些患者需要在咽部使用1到2毫升稀释的水溶性显影剂,显示出咽部的结构,引导食道穿管。有一名患者必须用喉镜引导才能把引线穿过咽部末端的狭窄。三 名患者有严重的小口。一名通过鼻子穿管,另外两名患者做过胃造口术,我们通过胃造口术的管子反向穿管子,反向做食道扩张。

多数患者反映症状立即减轻,在扩张手术的一天之内能开始适量的进食,事实上所有患者在4到6周内体重都明显增加。多次扩张手术间的平均间隔是1年(从一个 半月到四年半)。回访时间的中位数是3.2年(范围1-11年)。到目前为止,6名患者(24%)只做过一次扩张;其中1人连续25个月没有做过扩张。在 我们所做过多次扩张的人中,一个已经5年没有扩张了。另外两人有1年没有扩张,6个超过1年没有扩张。在这11年的研究中,没有因扩张引起并发症;然而有 1名在扩张的同时拔牙的患者在术后12小时从肺里抽过水,经过了一周的呼吸护理后完全恢复。

4 探讨

我们用荧光镜引导做球囊扩张的大量经验说明这是一种安全、温和、有效、可重复的和创伤最小的技术。患者和他们的家属反映症状立即减轻,快速恢复,生活质量 显著提高。另外,许多以前做过内窥镜引导手术的患者反映就口咽的舒适和不阻碍吞咽而言现在的经历要好。根据我们的结果,我们推荐把这种方法作为首选治疗方 案。

多数RDEB患者早晚会在食道中留疤痕。多数狭窄在食道上部,临床医生必须让患者做钡剂食道透视,特别要把脖子包括进去。狭窄经常会渐进的引起吞咽困难,这又严重影响患者维持充足饮水和营养,容易呛到气管。 治疗的首要目的是有效的扩张狭窄部位使患者可以足量进食。随着临床上逐渐淘汰了以前对人体损伤较大的方法,内窥镜引导的食道扩张术成为应用最广泛的治疗方法。尽管这种方法非常成功,很多患者仍然感觉到内窥镜造成了明显的咽喉和食道损伤。而我们的技术大大减轻了这种损伤。

内窥镜引导扩张术的另一个局限是只有小球囊导管能通过内窥镜,因此限制了食道扩张的直径。相比较而言,我们的技术允 许使用大的多的球囊(达到26毫米直径),实现更大的食道直径。因此,这种技术增加了两次扩张间的间隔。我们实现了平均治疗间隔1年,达到或超过了以往报 道的水平。6名患者到目前为止还不需要再次扩张,其中1人已经保持了25个月。在经历了多次手术的患者中,1名患者最长保持了5年,2名患者保持了2 年,6名患者保持了12个月以上。为了进一步减缓狭窄的复发,从2001年开始我们常规的在手术中和手术后使用口服类固醇治疗。尽管回访的时间不长,我们 还是观察到一些有过频繁扩张历史的患者两次扩张之间的间隔增加了一倍多。我们这种疗法的一个潜在不利因素是RDEB患者反复暴露在辐射中,特别是我们已经 知道他们容易发生皮肤的鳞状细胞癌。我们通过制定手术规程限制患者暴露于辐射中的时间部分的解决这个问题。

我们的手术方法的基础是轻柔的对待患者,在整个手术过程中对患者的皮肤和从口咽到胃这一段消化道产生最小的损伤。在 我们所里,这一手术由一个经验丰富的团队执行,包括儿科主治医生和儿童放射科医生。由于这种手术的学习曲线很陡峭,我们感觉只要操作扩张的医生技能全面、 能根据患者独特的器官结构和生理需求修正操作方法,上述两科医生都可以负责手术。特别的,接触严重小口患者的口咽特别困难,在食道插管的时候不能完全做到 最小化呼吸风险和保持气道通畅。某些小口严重的患者可能需要内窥镜引导气管插管。另一些人可能需要喉罩或普通面罩麻醉技术,后者的缺点是对气道缺少保护。 极少数情况下,需要通过鼻腔插管或通过胃造口术的通道反向食道插管。

参考 文献

略。有需要请读原文。

讨论

阿诺德·奥兰,医学博士(安阿伯,密歇根州):谢谢你的介绍。许多发生过多次狭窄的孩子食道变短了,随后发生了明显的胃食道反流。我的问题是,在这么多病例中多少有胃食道反流,你是否给他们做过胃底折叠术,因为我认为他们中间的一部分人需要胃底折叠术。否则,其它疾病,可能是反流,可以合并引起狭窄。

沃尔夫冈·斯蒂尔,医学博士(回答):非常感谢你的问题。你是对的。我们用质子泵抑制剂限制反流治疗了很多这样的患者,特别是食道末端狭窄的患者。到目前为止我还不知道我们的患者中有接受胃底折叠术的,但是我们开始应用一种方案,所有有反流的患者在食道末端扩张后接受质子泵抑制剂治疗。

帕特丽夏·唐纳荷,医学博士(波士顿,马萨诸塞州): 我赞成你的建议和研究。通常有可能前几次手术靠荧光镜引导,同时指导患者做扩张术。先用荧光镜然后不用荧光镜,使患者在手术中感觉舒适。他们可以把设备带 回家,需要时随时做手术。紧急情况下在在家里做扩张非常有效。跟你一样,我们的经验显示损伤发生的位置通常比较高,因此在家里做球囊扩张术是安全有效的。 谢谢你。

沃尔夫冈·斯蒂尔,医学博士(回答):非常感谢。