翻译:周迎春。翻译时间:2007年8月。最后更新:2012/12/30 。原文信息见最后。

大疱性表皮松解症是一组遗传性大疱性皮肤病,特征是机械摩擦可以引起水疱。 根据皮肤分离的显微结构,可分为三种类型:单纯(EBS),交界型 (JEB)和营养不良型(DEB)。有记录的亚型已经超过23种。

单纯型EB由编码角蛋白-5和14的基因突变引起。交界型EB由编码层粘连蛋白-332或XVII型胶原蛋白的基因突变引起。营养不良型EB由编码VII型胶原的基因突变引起。10种编码基底膜中蛋白成分的基因上的突变导致了各种EB亚型的不同病理表现。

EB可以表现为轻微到严重的皮肤损伤,可是局限的也可能是全身的。皮肤表现包括:水疱,皮肤擦伤,粟粒疹,瘢痕,色素沉淀,瘢痕性秃头,指甲缺失或营养不良,手指和脚趾并指畸形。眼睛、牙齿、口腔粘膜、消化道、呼吸道、尿道、和肌肉组织都可能受影响。

EB的诊断从完整的家族病史调查和病理检查开始。除了患者的临床陈述之外,还需要做皮肤切片,以便进行电镜观察和免疫荧光测试。电镜检查可以看出水疱发生在皮肤中的哪一层,还可以看出中间丝、半桥粒、和锚丝纤维的形态。免疫荧光测试不仅能看出皮肤发生分离的深度,还 能给判断分子缺陷提供线索。建议从刚发生水疱的地方取皮,可以用一个橡皮轻轻的前后摩擦一块区域,直到发生皮肤分离。

护理

遗传性EB的护理需要根据皮肤损伤范围和严重程度来调整,由支持性护理(包括创伤处理),预防和治疗感染,和营养强化组成。EB患者应该由各科医生会诊。表1是给父母和护理人员的预防水疱的建议。

表1:给父母和护理人员关于EB婴儿和儿童的建议

给父母:

  1. 抱起小孩儿的时候不要叉腋窝,给小孩儿换尿布时不要抓脚踝。应该抱屁股和颈后。
  2. 洗完澡以后用毛巾轻拍把水吸干。
  3. 用布尿片,或者把纸尿裤的松紧带剪掉。
  4. 为避免摩擦,在小孩儿的汽车座椅安全带上垫软羊皮。
  5. 不穿太紧的衣服,不穿没有垫子的鞋。
  6. 在胳膊肘和膝盖位置衣服的衬里上垫一个泡沫垫子。
  7. 待在空调房间里,避免暴露在过热的天气中。
  8. 每天用中性香皂洗澡,用白凡士林润滑皮肤。
  9. 如果有开放的伤口,洗澡的时候先用水把粘在伤口上的纱布泡软。
  10. 不要用胶带,创可贴或其它直接贴在皮肤上的东西。
  11. 婴儿要用软奶嘴,增加喂食次数,每次少量喂食。
  12. 喂食前涂一些护牙凝胶可以减轻口腔水疱的疼痛。
  13. 先吃软的、凉的食物。

给医护人员:

  1. 抽血和注射的时候避免摩擦皮肤,用酒精棉球在皮肤上点几下、不要擦。
  2. 不要把止血带拉的太紧,在止血带下面垫一层薄纱布,分散止血带边缘的压力。
  3. 在血氧计下面垫凡士林油纱,在心电图 机的电极下面抹水凝胶。
  4. 用软的卷纱布固定静脉针。
  5. 不要用胶带包扎。
  6. 如果需要戴眼镜,在鼻夹和耳朵的位置要垫一下以免引起水疱。

如果发现水疱,应该用消过毒的针或剪刀戳破(图1)。这样可以避免液体聚集、压力增大,防止水疱扩大。小心的把液体排空,把疱外边的皮留下不动,用凡士林油纱盖在上面,这样可以营造一个有利于愈合的环境。如果水疱反复鼓起来,那就多排空几次。

开放性的伤口应该用不粘连的材料覆盖,比如:凡士林油纱,水凝胶,有孔的硅树脂敷料(美皮贴),或硅树脂泡沫吸收性敷料(美皮康)。第一层敷料外边可以用 不粘连的纱布衬垫覆盖,用柔软的卷纱布包扎,再用有弹性 网状纱布固定。有些人推荐对开放或部分愈合的伤口每天用多粘菌素、杆菌肽、或磺胺嘧啶银霜,外面包凡士林油纱或不粘连的合成织物。这些弱抗菌剂不起作用的 地方可以用莫匹罗星,但应该避免连续使用,以免产生抗药性。对47名使用了莫匹罗星的EB患者的研究证明从5名患者未愈合的伤口中培养出了抗莫匹罗星的金 黄色葡萄球菌。口服抗生素之后这些患者的临床症状有改善,伤口的组织培养转为阴性。纳米晶体银敷料有抗菌作用,对人类慢性创伤的初步研究证明它可以降低金 属蛋白酶的活性,这可能是它能改善伤口愈合的原因。它应用在EB患者的伤口上已经取得了良好的临床效果。用这种方法控制伤口细菌感染还需要继续研究。

图1:用针放干水疱的水
图2:EB患者背上的慢性伤口

出于避免产生细菌耐药性的考虑,建议每月更换外用的抗生素。在洗澡水里面放10毫升氯已定可以减少皮肤表面的革兰氏阳性菌,预防伤口感染。长期使用可能导致革兰氏阴性菌过量繁殖。

出现下列这些情况时要警惕继发性感染:蜂窝织炎(水疱周围发红),淋巴管炎(从水疱位置向身体中心部分的红线),黄色或蜂蜜色的痂或脓,或者有不明原因的寒热。发生这些情况后应该做组织培养,然后口服一到二周抗生素。某些情况下可能需要到医院静脉注射抗生素。

干燥的或结痂的伤口应该经常加湿,并使用温和的去角质剂防止肿瘤产生。慢性的不愈合的溃疡或角化痂是最容易发生皮肤癌的地方。

有时可能需要短期适量使用止疼药。但是通常应该避免长期使用麻醉剂,长期使用会上瘾并加重便秘。可以使用全身性的抗组胺剂来控制瘙痒。

为满足生长发育和伤口愈合的需要,EB患者需要增加能量和蛋白质的摄入。营养需要总量可以根据生长发育需求,水疱面积,和感染水平估计。嘴里的水疱会导致 进食困难。需要采取一些措施,比如:对婴儿使用软的调羹,少食多餐,喂食前用 护牙凝胶缓解口腔水疱引起的疼痛。先吃软的、凉的食物可以增加进食。EB患者经常有蛋白-能量营养不良,咀嚼和吞咽困难,便秘,贫血,维生素和矿物质不足 的问题。这些问题应该及早发现、及早诊治,比如牙齿的恢复,食道扩张,通过胃造口术放置喂食管,高纤维膳食,补充维生素和矿物质。

EB患者应该由各科医生组成专家小组制定治疗方案,包括儿科医生:关注生长发育,综合护理和免疫;皮肤科医生:关注皮肤护理、避免摩擦、处理水疱、处理急 慢性创伤;眼科医生 :做眼科检查和治疗一些如结膜炎、睑炎、角膜糜烂或溃疡、眼睑外翻等常见疾病;消化科医生:做扩张术或手术治疗食道闭塞;营养师:确保营养充足;血液学医 生:在重度麻醉的时候参与输血或输红细胞;整容/手外科医生“对RDEB患者融合的手指或脚趾进行分离和解除挛缩的手术;和理疗师 :通过使用夹板和练习帮助预防挛缩和保持肌肉。需要手术的时候可能还要用到麻醉师;牙科医生可以预防牙齿畸形和缺失。语言训练师可以帮助解决由于口腔疤痕 造成的沟通问题;社会工作者可以提供心理治疗和通过各种项目为患者和患者家庭提供经济帮助。EB的亚型和严重程度决定了需要多少干预措施。DebRA组织 可以对患者提供帮助。

另外还有过一些对EB患者使用苯妥英、四环素和二苯环庚啶药物的报道。抗疟药和类维生素A也使用过。

治疗新技术

由于某些EB患者身上不容易找到供体部位,同时为了避免皮肤移植造成供体部位创伤,产生了培养角质形成细胞、非细胞异体皮肤移植加超薄自体皮肤移植,活皮 肤替代(组织工程皮肤),或活性双层人工皮肤替代等治疗难以愈合伤口的技术。已有多种生物工程皮肤产品在EB患者身上应用。

一 种活性、双层皮肤替代物,称为复合生物工程皮(CCS),已经被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于RDEB患者的供体部位治疗和并指分离手术(图 2,3,4)。CCS由新生儿的角质形成细胞培养附着在无孔的胶原层上,后者分层沉积在海绵状的胶原薄层上,海绵状的胶原中分布有新生儿的纤维原细胞。 CCS已经在7名RDEB患者的16次手指和其它供体部位的手术中部分替代了自体皮肤移植。CCS大大减轻了供体部位的疼痛,供体部位很快就可以再次取 皮。使用冷藏CCS的临床试验正在进行。

图3:覆盖了皮肤替代物的同一块伤口(OrCel)。用无菌创口贴[steri-strips]和多抹棒[Dermabond]医用胶固定。
图4:用皮肤替代物治疗后一周,伤口已完全愈合,部分区域的新皮已发育完整。

Graftskin(又称Apligraf) 是一种活性双层皮肤替代物,FDA批准用于治疗静脉溃疡和糖尿病足溃疡。一次对15名不同亚型EB患者(涉及69个急性创伤和9个慢性创伤)进行的单中 心、开放、非对照研究报道75%的急性创伤在6周后愈合,其余的18周后愈合;9个慢性创伤中的4个在治疗6周后愈合。大部分患者在经过治疗后生活质量有 所提高 。但是需要更大范围的试验来评估安全性和功效,以及移植后的存活能力。

Dermagraft(Advanced Tissue Sciences公司)是一种活性皮肤替代物,用新生儿包皮中的皮肤纤维原细胞制成,已经应用到EB患者难愈合的伤口的治疗。Dermagraft用在4名全身性RDEB患者身上的22处伤口,治疗8周后20~100%的皮肤愈合。对照测试正在进行。

还需要深入的研究去确认不同生物工程皮肤的特性和治疗过的皮肤产生新水疱的情况。治疗EB患者的未来在于皮肤的基因疗法。主要EB亚型的基因治疗研究已经进展到了前临床试验阶段。

总结

每名EB患者的护理方案都应该根据本人的严重程度调整。多个学科同时干预能帮助EB患者保持健康和提高生活质量。做为皮肤和创伤科专家我们有责任治疗方案 扩展到其它领域。一些像疼痛、营养和体表受损的后遗症在婴儿和儿童身上更加致命。

参考文献

略,请看原文。

原文信息:

Management of epidermolysis bullosa in infants and children.

Ysabel M Bello; Anna F Falabella; Lawrence A Schachner (Profiled Author: Lawrence A. Schachner)

Department of Dermatology and Cutaneous Surgery, University of Miami School of Medicine, Miami, Florida 33101, USA.
Clinics in dermatology 2003;21(4):278-82.