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网络讲座-大疱性表皮松解症-的临床表现、诊断及进展

可供医护人员和患者了解大疱性表皮松解症。


定义

    遗传性大疱性表皮松解症(EB)包括30多种表型或基因型不同的种类,共同特点是体内和体表上皮组织的机械脆性。所有EB的共同特征是这些组织即使受到轻微的摩擦,也会反复产生水疱或糜烂。

分类

     总的来说,基于水疱在皮肤超微结构中的位置,遗传方式,以及临床、电镜、免疫组织化学、基因型特点的组合,来区分EB患者的类型和亚型。在2008年关于诊断和分型的共识报告中,对每一种主要的EB亚型都做了充分的讨论。

     遗传性EB主要有四种:单纯型(EBS),交界型(JEB),营养不良型(DEB)和金德乐综合征。它们的表现型和基因型各不一样,但更重要的是皮肤分裂的 超微结构位置不同。表皮内大疱是EBS的标志。单纯型可进一步根据大疱发生在表皮的基底层(最下层)或基底上层(外层)再细分。而JEB和DEB患者的大 疱分别位于皮肤基底膜(真皮和表皮的交界)区的透明板中和致密板下。金德乐综合征可以在一份皮肤样本中见到多处分离面。

主要EB亚型和突变蛋白质

EB类型
主要EB亚型 突变蛋白质
单纯型(EBS)
基底层上型
  致死性棘层松解型EBS
  斑菲素蛋白缺乏
  浅表型EBS
基底层型
  限局型EBS(EBS-loc)
  EBS-DM
  其他泛发型EBS (EBS-gen nDM)
  伴斑点状色沉EBS (EBS-MP)
  伴肌肉萎缩EBS (EBS-MD)
  伴幽门闭锁EBS (EBS-PA)
  常染色体隐性EBS (EBS-AR)
  EBS,Ogna (EBS-Og)
  移行性环状红斑型EBS (EBS-migr)

桥粒斑蛋白
斑菲素蛋白-1


角蛋白5;角蛋白14
角蛋白5;角蛋白14
角蛋白5;角蛋白14
角蛋白5
网格蛋白
网格蛋白,α6β4整合素
角蛋白14
网格蛋白
角蛋白5
交界型(JEB)
Herlitz型JEB(JEB-H)
泛发型非Herlitz型JEB(JEB-nH gen)
限局型非Herlitz型JEB(JEB-nH loc)
伴幽门闭锁JEB(JEB-PA)
反转型JEB(JEB-I)
迟发型JEB(JEB-lo)
LOC综合征(喉-甲-皮肤综合征)
层粘连蛋白-332
层粘连蛋白-332或ⅩVII型胶原
ⅩVII型胶原
α6β4整合素
层粘连蛋白 332

层粘连蛋白-332 α3链
显性营养不良型(DDEB)
泛发型DDEB (DDEB-gen)
肢端型DDEB (DDEB-ac)
胫前型DDEB (DDEB-Pt)
痒疹型DDEB (DDEB-Pr)
甲型DDEB (DDEB-no)
新生儿大疱性皮肤松解型DDEB (DDEB-BDN)
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原

隐性营养不良型(RDEB)
严重泛发型RDEB (RDEB-sev gen)
其他泛发型RDEB (RDEB-O)
反转型RDEB(RDEB-I)
胫前型RDEB (RDEB-Pt)
痒疹型RDEB (RDEB-Pr)
向心型RDEB (RDEB-Ce)
新生儿大疱性皮肤松解型RDEB (RDEB-BDN)
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
VII型胶原
金德乐综合征

kindlin-1

症状

所 有遗传性EB的亚型都伴随着皮肤的机械性脆弱。轻轻的摩擦或旋转皮肤可以产生水疱。一般来说,JEB和RDEB患者的皮肤比EBS患者更加脆弱。尽管在多 数EB患者身上能看到是完整的水疱,但在一些浅表性(基底膜上)EBS亚型患者身上可能只有糜烂。EB的皮肤脆弱在天气或居住环境热的时候一般会加重,因 此患者家里使用空调很重要。在部分EBS-DM患者中有一种特别的现象,在发烧的时候会看到短期内水疱减少。水疱的季节(如夏天)依赖性在一些温和型或限 局型(特别是EBS)患者中更明显。而最严重的患者(特别是泛发JEB和RDEB)全身持续有水疱,所以温度的影响在临床上可以忽略。

EB 患者身上所有复层上皮组织都可能受疾病的影响。一般来说,体表皮肤中水疱面积越大情况越严重,其它上皮组织越可能受牵连。和体表症状一样,其它位置的症状 也随着年龄变化,同时首次发病时间和累积风险受EB亚型的影响很大。主要的粘膜症状累积风险会在各EB亚型的章节中详细讨论。下面同样会提到,某些EB亚 型还会累及没有上皮的器官或组织。比如在所有JEB亚型中都能看到牙釉质发育不全(也只在JEB中出现)(因此这是一个很有效的鉴别因素),在一种特殊的 EBS亚型中可能会有肌肉萎缩(先天或后发)。部分严重的EB患者会有一些其它器官受到牵连,比如心脏和肾。

一些EB亚型的扫描电子显微镜下特点

EB类型
亚型
分裂位置
相关超微结构特点
EBS基底层上型
浅表型EBS
致死性棘层松解型EB
斑菲素蛋白缺乏
角质层下
基底上层
表皮中间
---
棘层松解,细胞核周围角蛋白丝收缩
细胞核周围角蛋白丝收缩,基底上层桥粒小
EBS基底层型
限局型EBS
EBS-DM
其他泛发型EBS
常染色体隐性EBS(EBS-AR)
基底角化细胞
基底角化细胞
基底角化细胞
基底角化细胞
---
角蛋白丝集聚
---
基底角化细胞中角蛋白丝缺失或减少
交界型EB
Herlitz型JEB(JEB-H)
泛发型非Herlitz型JEB(JEB-nH gen)
伴幽门闭锁JEB(JEB-PA)
透明板内
透明板内
透明板内
半桥粒显著减少或缺失; 基底下致密板缺失;锚丝缺失
半桥粒正常或体积小数量少
半桥粒斑减小伴致密板变薄
DDEB
泛发型DDEB (DDEB-gen)
新生儿大疱性皮肤松解型DDEB (DDEB-BDN)
致密板下
致密板下
锚原纤维数量正常或减
少基底角化细胞中高电子密度的星状体;锚原纤维数量减少
RDEB
严重泛发型RDEB (RDEB-sev gen)
其他泛发型RDEB (RDEB-O)
致密板下
致密板下
锚原纤维缺失或处于初级形态
锚原纤维缺失或处于初级形态

发病原因

遗传学

遗传性EB有些亚型是常染色体显性遗传,有些是常染色体隐性遗传。多数EB表型只有一种遗传方式。重要的是,EBS中常染色体显性遗传的自发突变并不 少见,但在没有家族史的DEB患者的发病原因中只是少数。在常染色体显性遗传的EB家族中,只有很少不完全外显率的记录。

疾病的分子基础

已 经知道遗传性EB的病因是几种正常情况下在角化细胞或皮肤基底膜区(表皮和真皮的交界)内的蛋白质突变引起的。通常皮肤和皮外症状的严重程度反映了突变 的类型和目标蛋白的超微结构位置。限局型EBS,EBS-DM和其他泛发型EBS是角蛋白5或角蛋白14基因上的显性负效应突变引起的。突变的位置,即在 其各自角蛋白丝上的位置,和EBS的亚型强相关,EBS-DM患者的突变位于这个分子特定的对结构敏感的区域。伴斑点状色沉EBS的突变在角蛋白5基因 上,伴肌肉萎缩EBS的突变在角蛋白14基因上。伴幽门闭锁EBS的突变在网蛋白基因或异源二聚跨膜蛋白α6β4整合素基因上。两种基底膜上EBS亚型, 斑菲素蛋白缺乏型和致死性棘层松解型EBS分别由斑菲素蛋白-1和桥粒斑蛋白的基因突变引起。尽管曾有一个诊断为这种亚型的家庭表现出和DDEB类似 的 VII型胶原突变,浅表型EBS(EBSS)的分子层面病因还不清楚。不过在原始的先证者身上找不到VII型胶原突变,支持EBSS为一种独立的亚 型。

JEB- H的病因是编码三链粘附分子(层粘连蛋白-332)的三个基因中任何一个发生严重突变。这种疾病有突变热点,使很多患者可以做快速DNA筛查。多 数JEB-nH患者在这三个基因中有不严重的突变,少数的突变在XVII型胶原基因上(以前叫做大疱性类天疱疮抗原2或BP-180)。伴幽门闭锁 JEB 由α6β4整合素的两个子链基因上的突变引起。

所有DEB亚型的突变都 发生在VII型胶原基因上。值得注意的是,DDEB一般是在VII型胶原三螺旋域的甘氨酸替代错义突变。与JEB-H和JEB- nH类似,严重泛发型RDEB可以是COL7A1上产生提前终止密码子的纯合突变,也可以是两个不同的突变(复合杂合突变)。其他泛发型RDEB的病因 是 VII型胶原基因上不太严重的突变。与JEB不同的是,COL7A1基因上没有突变热点,差不多每一个DEB家庭都有自己独特的突变位点和类型。最近 发表 过一篇关于这些突变的详细总结。

金德乐综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传皮肤病,原因是kindlin-1基因上的突变。kindlin-1是最近发现的一种基底角化细胞中粘着斑的成分。

诊断/诊断标准/诊断方法

诊断标准

每种EB类型都是通过检查轻微牵拉皮肤之后形成的水疱的超微结构位置来确诊的。区分亚型需要看遗传模式,免疫组织化学和电子显微镜,以及临床表现。在已经出版的诊断和分型国际共识报告中对每一种EB亚型的表型做了详细的归纳。


诊断方法

出生后诊断

如 果家族中没有已经明确诊断的先证者,每个怀疑有遗传性EB的患者都应该取一到几块皮肤样本,恰当处理后做免疫荧光抗原检测(IAM)和扫描电子显微镜检查 (TEM)。使用上述一种或同时使用两种方法可以确定机械性脆弱和水疱的准确超微结构位置。具体的取样和储运最佳方法需要另外专门讨论。总的来说,IAM 和TEM的最好取样方法分别是小面积钻取和刮削活检,取样的位置是没有水疱的皮肤,事先适当的旋转牵拉。根据着色的位置,图样和强度,在IAM检测中使用 的一种或几种传统的EB相关抗体有时候可以对EB做进一步的分型。但部分EB亚型有相同的抗原反 应,靠免疫组织化学的方法不能确定所有亚型,即使使用单克隆抗体也不行。TEM还可以对特定的超微结构做半定量分析(即:角蛋白丝,半桥粒,锚原纤维,基 底下致密板)。这些数据可用于某些亚型的鉴别。比较重要的是,比对大量连续活检的EB患者的IAM和 TEM结果发现,说不出哪种技术更准确。两种 技术的差异率在3%,提示在正确处理和解读的情况下,两种技术诊断准确性接近。考虑到这两种技术操作起来复杂,解读起来困难,这种诊断最好由少数几家经验 丰富的实验室进行。

这 里要强调的是,诊断EB时不推荐常规的皮肤组织学检查,因为在光学显微镜下甚至无法区分某些活检的分层位于表皮内还是表皮下。类似的,精确区分透明板 (JEB)和致密板下(DEB)分层只能依靠IAM或TEM。另一个不推荐常规组织学检查的原因是,多数EB相关抗体不能用于常规福尔马林保存的组织样 本,这些抗体在福尔马林中会失去抗原性。同样,因为组织保存时使用的固定剂不同,在后续TEM检查中使用这 些石蜡包埋组织也不好。

如 2008年共识报告中讨论的一样,为EB分型做DNA突变分析还主要是为了产前诊断(同家系中的先证者致病突变必须已经找到)或植入前诊断。这是因为多 数EB亚型的基因型-表现型关联度还有明显的问题。另外,在基因检测之前必须先通过组织检查确定EB的大类,否则有太多需要检查的基因, 并行筛查费时费力。当基因疗法成功了以后,DNA突变分析将成为所有患者的例行检查。在此之前,某些病例可能会因其它原因做DNA突变分析。这些原因包 括:怀疑是DDEB的时候确定遗传模式(因为多数实际上是RDEB),或因特殊的研究项目,患者明确了基因型之后可能获益。一些家庭有一名或多名成员患严 重的常染色体隐性遗传疾病,他们可能希望在怀孕前检查一下未患病的兄弟姐妹及其配偶看是否有隐性致病基因。考虑到常染色体隐性遗传的EB致病基因流行率很 低,在这种情况下检测出患病后代的可能性极低。这种检查很不经济。

产前诊断

在1990年代早期,产前诊断的常规方法是在怀孕17周或以后使用超声引导胎儿镜取胎儿皮肤样本,再做IAM或TEM分析。从1990年代中期开始,通过取绒膜绒毛样本做DNA突变分析成了标准的做法。

鉴别诊断

对 皮肤有水疱的儿童或成年人的鉴别诊断的精确定和正确性反映了医生的训练和经验水平。多数情况下皮肤科医生识别遗传性EB比较容易;在很少情况下,在组织 学验证之前需要做更广泛的鉴别诊断。但是,对新生儿需要考虑宫内感染单纯性疱疹,特别是当没有家族大疱病病史或临床表现与EB不太相符时。

治疗

所 有EB患者护理的基本原则是预防水疱(细心的使用防护垫)和继发感染(细致的创伤护理,可以使用无菌合成不粘连水凝胶敷料)。皮肤外并发症风险较高的EB 亚型患者需要监控这些并发症并在受损器官发生严重病变前做适当干预(药物、手术、牙科、营养、心理等)。例如,前兆角膜疾病需要及时找眼科医生评估,防止 永久角膜瘢痕影响视力。能感觉到的食道狭窄需要扩张(通常要反复做),以便维持充足的经口营养摄入。无法经口获得充足营养的儿童可以通过胃造口术补充食 物。如果不能通过细致的夜间手指包扎防止手畸形,可以考虑做分指手术。严重泛发型RDEB和JEB-H患者从十几岁开始就可能患鳞状细胞癌,发现后要做广 泛切除,按时随访看是否有局部或区域性复发。泛发性JEB和RDEB患者需要经常监测骨质疏松或骨量减少。另外一些EB亚型需要做其它实验室检测(血液, 肾脏)或临床检查(超声心动图)。

现 在有一些试验性的治疗方案正在做尝试。包括RDEB患者的体外基因替换,异体纤维原细胞移植(为RDEB患者提供正常的VII型胶原),骨髓干细胞移 植,重组蛋白质注射(即RDEB患者的VII型胶原)。对DDEB,也有多项研究在进行,一个方向是调低显性负基因[dominant negative gene]的表达,另一个方向是补偿它的影响,即通过调高其它基因的表达,产生更多可以增强皮肤稳定性的蛋白质。其它正在进行的临床试验致力于寻找改进创 伤愈合的方法,其中一个项目旨在评估局部使用小分子蛋白胸腺素β4对开放伤口的有效性。

预后

EB 的未来病情发展与亚型有极大的关系。多数EB患者,特别是EBS和DDEB患者,的预期寿命正常,但病情严重的会受些影响。明显不同的是,JEB患者,特 别是JEB-H患者,在婴幼儿阶段死亡率很高。RDEB患者,特别是严重泛发型RDEB,在青年期有死于鳞状细胞癌扩散的危险。