患者妈妈：我们宝宝现在两个月零几天，我们也做了基因检测，但是基因检测报告我们看不懂，能帮忙看一下吗？ 

李薇和周兴丽医生：我看看报告。只检测出了一处突变？从报告上看到宝宝爸爸是携带者（杂合子），宝宝妈妈没问题，然后宝宝是杂合，那宝宝是显性的营养不良型大疱性表皮松解症（DDEB）。宝宝爸爸没有表现吗？

患者妈妈：宝宝爸爸没有任何表现，和正常人是一样的。并且这个宝宝做的试管，当时染色体等检查都是做过的。

李薇和周兴丽医生：这个问题可能跟宝宝爸爸的表型或者可能存在宝宝爸爸小时候出现过类似情况，但只是家里面并不知道。

周迎春：宝宝爸爸的指甲都是好的吗？

患者妈妈：指甲都是好的。

患者爸爸：啥都好的。

周迎春：这很少见，但是也有过类似的案例，具体情况是宝宝出生时就有明显的临床表现，但宝宝爸爸只有一个脚趾甲是营养不良的，其他一切正常。

患者妈妈：我们家宝宝刚出生的时候手上也有破皮，目前都愈合了，但脚踝还是会起水疱。

周迎春：宝宝是很轻的显性营养不良型，差不多算是局限性，因为只在脚踝和手腕处有表现。宝宝本身的指甲怎么样？

患者妈妈：指甲现在都挺好的，脚趾头、手指甲都挺正常的。

周迎春：基本上还是爸爸遗传的，只不过爸爸可能症状太轻了，也许小时候有表现，但是自己和爷爷奶奶忘掉了，或者小时候可能就没有表现。也有一种可能，就是同样的突变在每个人身上表现的轻重是不一样的，宝宝是非常轻的显性营养不良型。

患者妈妈：但是愈合的伤口周围长了很多白色颗粒。

周迎春：白色颗粒是粟丘疹，不用管它，会自己好。

患者妈妈：宝宝以后会变严重吗？有什么需要注意的吗？可以用什么药？

周迎春：以后应该不会变严重，因为本身就是很轻的。包括各种并发症之类的，都不会有。

患者妈妈：现在我每天给宝宝穿袜子，宝宝穿袜子就不会乱蹬腿，就不会再起疱。

周迎春：因为蹬腿起疱的问题，可以多抹点油或者凡士林，起到润滑的效果，可以改善。

患者妈妈：目前两个月内，宝宝的其他身体部位并没有出现新的伤口，没有出现起疱的情况，是不是以后也不会有问题？

周迎春：长疱还是有可能的，但是宝宝身体从头到尾都很轻，身体的其他部位也没表现，有的表现也只集中在手脚，是特别特别轻的DEB。平时小心点，不要让宝宝受伤就可以了。

李薇和周兴丽医生：大部分类似情况的患者，随着年龄的增长，会越来越好。在后续的生活照料上，一方面可以避免外力的刺激，另一方面对伤口和水疱继续正常护理。以及刚才提到的粟丘疹，和皮损反复愈合、角质代谢相关，不需要做特殊处理。

患者妈妈：我想等宝宝再大一点，去华西做面诊，还有这个必要性吗？

李薇和周兴丽医生：如果想来，当然是可以的。但宝宝目前已经做了基因检测，如果是为了平常创面的护理，目前我们市面上没有可及的药物，基本上可以认为是没有的，虽然国内自己有在进行的临床研究。只要宝宝没有太大变化，如果觉得来一趟面诊很麻烦就不来也没问题，但如果还是坚持想来面诊，也当然可以，我们目前能够给您的一些帮助，就是刚才给您解读基因检测报告，以及指导一些基本的生活护理。

患者妈妈：医生给我们开了生长因子

患者爸爸：还有多粘菌素

李薇和周兴丽医生：复方多粘菌素，有抗感染和缓解疼痛的成分，普通的创面可以使用这款药物。在没有很大面积的创面下，生长因子可以选择性使用，因为理论上，生长因子能够帮助创面愈合。

周迎春：在没有破面的情况下，并不需要涂抹任何药物，多使用凡士林、婴儿油等就足够了。

患者妈妈：我一直很担心，但今天松了一口气，谢谢你们。

患者妈妈：我家宝宝是父源显性遗传，宝宝爸爸和叔叔、姑姑、奶奶都有表现，其中宝宝爸爸要稍微严重一点，据宝宝爸爸回忆是从小学开始小腿上长疱。我们的宝宝刚出生时一切正常，是在出生第三天发现脚底有个黄豆大小的水疱，后面慢慢往外扩散，因此我们去做了基因检测，基因检测报告上显示相关但意义不明，请医生帮忙看看。

周迎春：您的情况很明确，宝宝爸爸的整支家系都有，那么痒疹性显性营养不良型是肯定的。基于此，宝宝长大了后是否会出现痒疹目前是不确定但很有可能的，同一个家族的突变肯定是一样的，但是每个人的症状轻重还是不一样，大概接近但会有差异，所以宝宝未来会不会出现痒疹，这是目前无法判断。

患者妈妈：是的，爸爸一支有表现的人，除了爸爸之外都非常的轻，或者说有通过约束自己的行为，病情得到很好的控制。那宝宝爸爸的痒疹性是本身就更加严重一些，还是因为生活习惯、饮食等原因加重了病情？

周迎春：还是刚才我提到的，一个家族里边基本上可以确定大家的突变都是一样的，不会说一个家族里边大家突变各不相同，那么为什么有些人轻，有些人重？这个原因目前还不明确。个人饮食、生活习惯、激素、性别等这些原因是否和痒疹性的表现相关，目前并没有明确。对您宝宝而言，至少方向是明确的，但未来痒疹性的表现如何，无法判断。另外，我们可以采取的措施，需要自己总结经验，例如在止痒问题上，会存在用很烫的水冲洗有的人得到缓解，有的人反而加重的情况。对痒疹性而言，诸如此类的非常细微的差别，目前没有很明确的原因。

李薇和周兴丽医生：痒疹性的宝宝在婴幼儿阶段，在手足肘膝部位会有张力性的水疱或者血疱，然后一些患者，在成年期的时候，因为会有剧烈的瘙痒，发生病情加重的情况，例如在胫前部位瘙抓，形成痒疹样结节。

患者妈妈：宝宝爸爸今年28岁，目前正在吃的止痒药物是托法替布，这款止痒药物是否不够安全？

李薇和周兴丽医生：对于痒疹性患者的止痒，常规的抗组胺药的效果并不明显，像托法替布这类的JAK抑制剂，在成年患者没有血栓的风险下可以服用，并且宝宝爸爸还年轻，止痒效果是不错的，但在长期服用托法替布期间，需要定期监测凝血情况，以及做血常规，检查是否有异常，并且如果身体存在较大面积的创面，还需要警惕是否有发生鳞癌（SCC）的风险。另外，托法替布对年龄较大或有血栓风险的其他家属并不建议使用，可以考虑非JAK抑制剂的度普利尤单抗（达必妥），这款止痒药物相对更安全，也有明显止痒效果。

患者妈妈：达必妥我们之前有打，但当时医生反馈不会有太大作用。

李薇和周兴丽医生：我们也遇到过痒疹性患者用了达必妥以后效果不好的情况，这说明对每个患者而言，仍然存在个体差异化，就像达必妥对很多有止痒需求的患者是有效的，但他并没有同样的反应。从目前的情况来看，托法替布如果有效，就可以进行使用。

周迎春：我们现在发现，痒疹性患者有效的止痒药物因人而异。

患者妈妈：我暂时没有其他问题了，谢谢！

患者爸爸：首先是关于水疱护理的问题，日常我们会选择把水疱挑破，将疱液处理干净以后涂抹百多邦，包括脸上和四肢会出现的很小的水疱，但像这类很小的水疱挑破处理之后需要用到敷料吗？

李薇和周兴丽医生：一般来说，直径在1厘米以下的疱，不做特殊处理也可以自己吸收。超过1厘米的疱，可以用利用无菌的空针进行处理后做敷料包扎，起到预防二次摩擦再起疱的作用。但有的部位不太方便包扎的，在保留疱皮的情况下，也可以进行不包扎处理。清创后进行敷料包扎的目的一是为了预防摩擦，二是减少感染的风险促进伤口愈合。

患者爸爸：可以用草药泡澡吗？例如飞杨草

李薇和周兴丽医生：草药泡澡要注意以下几点：1.保证无菌（药材处理得当）2.中医认可3.无较大面积的创面，否则会有伤口感染的风险。

患者爸爸：然后是关于发育的问题，宝宝目前刚满九个月，但只有14斤，宝宝能正常进食，吃过一段时间的辅食，但因为便秘就停了，进食方面有什么建议？

李薇和周兴丽医生：首先评估日常喂养支持情况，保证充足的母乳或奶粉的喂养，让宝宝有足够的营养能进行吸收。根据宝宝的年龄，可以开始吃辅食，像蒸蛋或者肉糜。便秘的问题，可以尝试用乳果糖缓解，乳果糖可以长期使用，一般不会存在副作用。

周迎春：便秘的问题，可能还和日常摄水量和周围环境温度不平衡导致的。我们刚刚在天津护理培训班上发现一位小患者，因为包扎的太厚和环境温度太高，宝宝一直在出汗，但并没有做及时的水分补充，导致大便变干引发便秘。

患者爸爸：最后请帮忙解读宝宝的基因监测报告，分析寿命影响、并发症、可干预措施以及后续整体的生活质量。

陈玉沙博士：首先，父母共分离的验证对判定遗传模式非常重要，但这部分在基因检测报告上不明，是因为没有抽父母血液导致的，并且合子表现很奇怪，我建议父母要做血样补抽。另外，突变点位是一个经典的剪切位点。

周迎春：这个报告我有疑问，宝宝应该是隐性交界型中度偏轻，但为什么会只检测出一处隐性（AR）突变？一般来说需要两处隐性突变才会致病。报告看上去并不完整，我建议走中心的途径重新检测。

李薇和周兴丽医生：基于中度偏轻交界型的诊断，从提供的图片上来看，随着宝宝年龄的增长，临床表现上有很好的改善，对后续寿命不会带来太大的影响。可采取的干预措施还是做好护理，避免摩擦，避免感染。以及，在创面有渗液或黄色痂壳的情况下可以使用抗感染药物干预，例如碘伏和百多邦，但有黄绿色分泌物并伴随臭味，就需要前往医院评估是否需要使用抗生素。

周迎春：有可能会有脱发和牙釉质不良的并发症，头发本身会有点稀少，生长出来的牙釉质不好，表面会有坑坑洼洼的情况，尽早刷牙，保持口腔卫生，尽量用含氟牙膏。

患者爸爸：好的，那么这边没问题了，谢谢。

患者妈妈：您好，医生。我主要是看基因报告，基因报告显示是KRT5 突变，但是报告后面还显示三个基因也存在突变，并且这三个突变基因也导致这个病，虽然没有明确说明是致病突变，但是会不会这三种类型并存于我家孩子身上，导致她临床表现这么严重，根据这个基因报告显示我家孩子会不会同时也有其他型？

陈玉沙博士：全外显子组序列和拷贝数分析（SNV）两项都进行了检测，基因突变部分，检测到角蛋白5（KRT5）母源变异，且明确致病（变异分类为P），以及该变异母源嵌合携带40%。

周迎春：嗯嗯，孩子妈妈表现轻的原因可能和嵌合携带40%有关系。这个相当于身上有60%的细胞是好的，40%是不好的，所以同样的变异在孩子妈妈身上表现的就轻，但孩子因为100%遗传了该突变，所以表现会比妈妈重，这是正常情况。

陈玉沙博士：是的，可能是有突变和没有突变的细胞镶嵌的。

李薇和周兴丽医生：结合临床表现，符合EBS的诊断，EBS通常在肢端处表现明显。

周迎春：还有一个问题，你对严重的理解是不准确的，目前的情况来看最多是中度的还达不到严重的程度。

陈玉沙博士：每个人会检测出非常多的致病基因的VUS（意义未明）变异，但不是每一个VUS变异是致病的，并且在没有相应临床表现的情况下，可能是不致病的。一般我们会结合预测工具和临床表型进行综合判定。

周迎春：检测到的ITGB4突变是隐性遗传（AR），但只有一个突变是不致病的，只是携带和目前孩子的症状一点关系都没有，包括下面的COL7A1。

李薇和周兴丽医生：主要根据致病最相关的，导致临床，结合临床表现最典型的，根据位点，进行致病性判断。角蛋白5的致病变异是很明确的，考虑跟目前的临床表现最相关的，所以是中度的单纯型大疱性表皮松解症。

患者妈妈：好的明白了，谢谢。

患者：医生您好！我的个人情况是出生三天后，脚上开始起疱，然后越来越严重，据我父母回忆，三天之后也是进了NICU（新生儿重症监护室）住院治疗，我属于是小时候特别严重，全身都有表现，但随着年龄的增长，一直到上高中，目前只有脚底在有剧烈运动的情况下，包括走路走很多，会起疱，在没有运动量的情况下，一般就不会起疱或者连着几天都不需要护理的情况。我的第一个问题是想让医生帮忙看基因报告，病因是什么？爸爸妈妈弟弟是否携带致病基因？

李薇和周兴丽医生：根据基因检测报告显示，你是新发突变，父母包括弟弟都没有携带。

患者：对于我以后的生育需要，是不是需要去找医生做遗传咨询？

李薇和周兴丽医生：在生育问题上，因为你是杂合子，就相当于有一半的基因有问题。如果对方是一个完全正常的，没有和EB相关的情况，那下一代就存在二分之一的概率是健康的。如果对方和你一样，也是单纯型也是杂合子，那下一代只有四分之一的概率是健康的。

患者：好的，第二个问题是关于护理的问题，目前最大的问题是脚底的茧很厚，会很影响到我走路，走路很难受，我应该如何去护理，让它薄一点？

李薇和周兴丽医生：对于单纯型来说，局灶性长趾角化，是很常见的临床表现。手和脚的皮肤增厚，一方面可能跟脚底位置的摩擦有关，另外一方面和疾病（EBS）相关。在对这一问题的护理方面，可以加强保湿，常用润肤剂，如果长趾增厚很严重，在润肤剂的选择上可以选择含有水杨酸或微酸类的产品，进行封包，尝试能否软化角质。

患者：那脚底的情况，是不是和我走路姿势有关系？

周迎春：我理解，这是很典型的单纯型的脚，脚哪里着地，哪里就会长疱，变厚。可以考虑买带有缓震效果的运动鞋垫的运动鞋，让压力更多的分散到整个脚掌上。

患者：因为个人原因，我现在长期使用红霉素软膏，会有不好的影响吗？

李薇和周兴丽医生：红霉素软膏不是激素，就是一种外用的抗生素乳膏，有一定的抗感染的作用，另外，因为它也是一种油膏，涂抹在皮肤上会有滋润的效果。在创面没有感染，没有加重的情况下，可以继续使用。

周迎春：根据你的情况，你脚上的细菌肯定早就耐药了，红霉素软膏已经起不到抗生素的作用了，但是可以继续把它当油膏使用，作用和凡士林是一样的。

李薇和周兴丽医生：只要你创面没有其他的感染，也没有加重，可以继续使用红霉素软膏但因为你长期的使用，局部的一些细菌可能耐药了，在炎症的治疗上就没有很好的效果，可以考虑换其他的药膏，例如百多邦。

患者：起疱是跟运动有关吗？运动量跟摩擦有关系？

李薇和周兴丽医生：摩擦主要还是外部摩擦，你可能不太适合跑跳，快走等很剧烈的运动，但这些不是绝对的，适度的运动，是可以的。

患者：行，谢谢医生。

患者：医生你好，我是患者本人，今年已经31岁了，2010年的时候我找林志淼医生做了基因检测，确诊交界型大疱性表皮松解症。目前我后背有一块非常大的创口很难愈合，日常我会在洗澡之后用高锰酸钾溶液冲洗伤口，有时也会使用百多邦喷雾，然后上药再贴敷贴进行包扎，除此之外，还有没有其他办法可以帮助快速恢复？

李薇和周兴丽医生：我看了您的问题和图片，在JEB中，您的皮损还是算比较重，像JEB这种皮肤的糜烂或者溃疡会存在长期不愈合的现象，因为从本质上缺少了连接蛋白，所以目前市面上可以用的抗感染的软膏、凝胶，或者促进修复的生长因子等，其实对于你们这类患者的效果都不太好。对于你这种糜烂面，我觉得你能做的一方面是做好消毒和预防感染，（在伤口不干燥的情况下）像你平时会用到的高锰酸钾冲洗伤口的方式是可以的，在有渗液的情况下，我们可以用碘伏消毒（刺激的问题，可以用1:9的比例兑水稀释），用配比好的碘伏水把纱布浸湿，湿敷在创面上，直至纱布变干（纱布干燥且易拆的程度），湿敷时间可以维持大约10-20分钟，这种方式会对伤口起到“收敛”作用，在创面表面的渗液减少后可以抹百多邦等药膏。

患者：好的，第二个问题是关于我的头皮。原先我的头皮是正常，后来因为身体变差，贫血等原因后，现在脱发很严重，脱发部分以后能否通过植发解决？以及，目前脱发部位的皮肤很红，很容易破皮，应该怎么去保护？

李薇和周兴丽医生：对于JEB患者，脱发也是比较典型的临床表现。脱发的原因和JEB是相关的，不是因为其他的原因，例如雄激素性脱发。您的情况是因为局部创面反复发生、糜烂修复等原因导致毛囊坏死，使头发很难再生长。JEB患者若要进行植发，是具有挑战性的，至少华西医院目前没有针对JEB患者开展植发的办法。在日常社交中，如果对外观的需求大，在脱发部位没有创面的情况下，可以尝试依靠假发等类似的方法进行改善。关于头皮保护的问题，要先清楚导致破皮的原因，比如说因为头皮瘙痒而抓挠或者头皮本身皮肤易破损。在明确原因后我们可取相对应的手段进行预防和干预，例如因头皮皮肤本身易破损，同样可以采取包扎保护的方法，如果是因为瘙痒，我们可选择合适的药物缓解瘙痒的症状。

患者：可以用高锰酸钾洗冲洗头皮吗？对头皮有没有影响？

李薇和周兴丽医生：在没有刺激的情况下，高锰酸钾冲洗头皮可以起到清洁的作用，但如果想要依靠高锰酸钾的冲洗来治疗头发生长，这是不可能的。头皮痂壳的问题，可以尝试用生理盐水浸湿纱布湿敷，进行痂壳软化再处理。目前头皮上存在的陈旧性的黄色痂壳，会影响皮肤的愈合。

患者：现在我觉得身体营养跟不上，因为伤口比较多，营养流失比较大，目前我主要靠吃全安素来补充营养。这个方法，它是可取的吗？还是说有一定的缺陷？或者怎么的？

李薇和周兴丽医生：对于JEB患者，除了皮肤的问题，肠胃消化道也会受累，选择这类蛋白粉进行摄入是没有问题的。但在能正常饮食的情况下，还是需要适当加强优质蛋白的摄入，例如鸡蛋、牛肉。另外，如果存在缺铁性贫血，需要补充铁剂，以及需要生活化监测低蛋白血症、贫血等问题。营养方面，主要还是加强食物的补充，适当采取药物辅助。

患者：好的，谢谢。

-完-