石榴妈妈: 您好，林博。

南皮林志淼:您好，我对您有印象，您此前曾至我的门诊就诊。 

石榴妈妈: 对，去北京找过您两次。我家孩子最近牙口问题挺大，龋齿特别严重，老喊着牙疼。我跑了济南的好几家医院，以前门牙疼的时候，当地医生还能给治治，但现在后槽牙疼得厉害，医生都不敢下手，也不知道咋办，每次去就是给开点布洛芬就让我们回家。

南皮林志淼: 目前患儿龋齿疼痛症状较为严重。请问现龄几何？产生疼痛的龋齿是否为乳牙？ 

石榴妈妈: 没错，是换牙期的乳牙。孩子都八岁半了。

南皮林志淼: 若为乳牙，换牙后新牙仍有望维持其功能。当前的剧烈疼痛，若因龋坏累及牙神经所致，则必然需进行拔牙处理。其一，疼痛势必会对生活质量产生影响；其二，也会在较大程度上影响后期恒牙的替换。 

石榴妈妈: 我咨询过当地的医院，因为孩子嘴巴太小，医生说器械都进不去，没法处理。

南皮林志淼: 当前患儿出现张口受限症状，牙齿治疗成为亟待解决的问题。经了解，上海新华医院口腔科具备相应治疗能力。若当地医疗条件无法满足治疗需求，可考虑转至上海新华医院进行治疗。然而，鉴于患者存在张口受限情况，能否实施治疗需进一步咨询专业牙医的意见。 

石榴妈妈: 我孩子小时候，带他去上海新华医院看康璐医生，那时候也是因为孩子张口太小，还小不太配合。康璐医生也说张口太小的问题不太好处理。如果孩子能治疗的话，是不是需要全麻呢？

南皮林志淼: 如果患儿因为张口受限，不太配合治疗，全麻肯定更理想。因为如果不全麻，在治疗的时候，因为疼痛、恐惧这些因素患儿依旧会不太配合。还有患儿皮肤和黏膜都比较脆弱，如果他不配合，医生操作时很容易造成较大的黏膜损伤或皮肤破损。但全麻有个大问题就是需要插管，患儿目前本身嘴就小，再插管，更限制了医生使用器械的空间。具体有没有解决办法，还需要听听口腔科医生和麻醉科医生联合的建议。

石榴妈妈: 孩子还有一个特别的情况，牙掉得特别慢，不管是门牙还是后牙。这种情况是正常的，符合孩子的正常发育，还是说因为它的特殊情况，所以掉得慢、长得慢？

南皮林志淼: 这是由于患儿自幼家长未让其咀嚼质地坚硬的食物，若牙齿缺乏磨耗、咀嚼及受力过程，乳牙便难以正常脱落。您家孩子的饮食尤为精细，乳牙自然不易脱落。本质而言，乳牙若未经历必要的磨耗以及承受相应的咀嚼力，便难以实现正常脱落。 这是一个较为棘手的问题，即若牙根龋坏程度严重，龋损累及牙根，的确会对恒牙萌出产生影响，并引发疼痛症状。这种情况确实需要口腔科医生与麻醉科医生共同会诊，探讨是否具备拔牙指征。 

石榴妈妈: 行，我会找个合适的时间带他去看。还有，孩子手指有点儿弯曲，不是并指，就是伸不直，有必要去做松解手术吗？

南皮林志淼: 基于既往经验，松解手术面临的最大问题为复发。若患儿日常缺乏拉伸固定的习惯，松解手术后复发的可能性较高。咨询手外科医生得知，松解手术后用于拉伸的克氏钉最多固定一个月，预后大概率会再次复发。这是由于手指处于持续运动状态，易产生新的损伤，且已发生弯曲的部位在自然状态下更易恢复至弯曲状态。可考虑在夜间睡眠时，佩戴能将手固定于伸直位的固定器。 

石榴妈妈: 我挺担心这个事的，要是不早点给孩子治，以后手指关节会不会变形？骨头会不会也变？

南皮林志淼: 的确，长时间的相关情况会导致手指出现短缩变形现象。当前面临的最为关键的问题是复发概率较高。可以进行尝试性治疗，但术后需让患儿长期佩戴手部固定拉伸器械，特别是在静息时，若不如此，在自然弯曲状态下极易再次形成挛缩。 

石榴妈妈:好的，关于WG-1025二期临床试验，我想让孩子参加，也已经报了名。想问问这孩子参加有啥风险吗？

南皮林志淼: 从一期研究结果来看，目前该项目的风险处于可控范围，具有较高安全性。我们针对其开展了病毒学相关研究，涉及病毒载体在肿瘤病毒治疗其他患者中的应用情况。此外，对一期患者进行随访后发现，基本未出现安全性问题，整体表现较为安全。关于疗效，由于一期研究未设置对照，目前只能通过参与项目的患者情况进行初步判断。部分一期患者显示出了一定疗效，但结果缺乏足够客观性。在二期研究中，将设置对照组并使用安慰剂，通过对比分析更多患者的数据，能够更为客观地验证临床疗效。 

石榴妈妈: 我孩子现在8岁半了，能参加吗？这个周期大概多长时间？因为这关系到他上学，我担心是不是要长期请假或者经常住院之类的。

南皮林志淼: 两岁及以上人群即可参与。受试者至少需参与26周的实验周期。若开展临床试验的医院与受试者住所距离较近，受试者需每周定期前往医院进行伤口换药处理。每次换药时，会依据伤口的具体状况来确定是否用药。对于尚未愈合的伤口，将持续给予药物治疗；当伤口完全愈合后，则不一定继续用药。若伤口表面已形成完整的表皮膜覆盖，从治疗策略上倾向于停止用药；然而，对于长期不愈合、反复溃烂的伤口，则需继续用药。

柴翠兰: 您好，林博。我孩子刚出生的时候没有任何症状，从14岁开始腿上出现类似疙瘩样的疱，目前在吃阿维A和枸橼酸托法替布。吃药前孩子瘙痒的情况的很重，经常抓挠，吃药后瘙痒的情况有明显的改善，但从外观上不大明显。可是我们发现孩子在服药一段时间后，出现脱发的情况，头顶开始有点秃。目前的情况我们是停药还是怎么办？

南皮林志淼: 建议停用阿维A，鉴于患儿当前状况，使用阿维A并无显著意义，且阿维A是导致脱发的主要因素。 

柴翠兰: 阿维A说停就能停吗？

南皮林志淼: 阿维A可随时停用。然而，枸橼酸托法替布不能随意停用，一旦停药，患儿仍会出现瘙痒症状。在止痒药物的选择方面，存在比枸橼酸托法替布安全性更高的药物，但价格更为昂贵，如乌帕替尼和阿布昔替尼。这两种药物的止痒效果优于枸橼酸托法替布，且可能使皮疹平复。从长期用药的安全性和疗效角度考虑，建议选用乌帕替尼和阿布昔替尼。但这两款药物每年的费用约为2万元，若家庭经济负担较重，可继续使用枸橼酸托法替布，但需定期检查肝肾功能、凝血功能和血脂。

柴翠兰: 孩子服用枸橼酸托法替布一段时间后，会不会产生耐药性？

南皮林志淼: 存在产生耐药性的可能性，若出现该情况，患儿需要再次就诊，调整药物。 

柴翠兰: 那EB对结婚生育有影响吗？生育之前应该采取什么措施？

南皮林志淼:从理论层面而言，遗传性大疱性表皮松解症（EB）遗传至下一代的概率为 50%。产前诊断可选择常规的孕期产前诊断，但需考虑若胎儿遗传该病症，可能需终止妊娠这一情况。若经济条件允许，亦可依据基因检测报告，采用第三代试管婴儿技术进行辅助生殖。 

柴翠兰: 我们孩子去过华西医院就诊，华西医院联系我们说最近有新的凝胶试药，可以改善孩子瘙痒的症状。您看有必要去试一下吗？但是我们在河北，离华西太远了。

南皮林志淼: 您目前定居河北，前往华西地区的必要性不大，建议您前往北京参与。此实验在北京和山东均设有研究点。后续，我们会在病友群发布具体通知。鉴于患儿今年17岁，明年将年满18岁，可能无法在儿童医院参与入组，建议考虑前往山东齐鲁医院研究点。您可根据自身地理位置，选择就近的临床研究观察点参与。 

柴翠兰: 谢谢林博，没有其他问题了。

金鑫: 您好，我家孩子14岁了。今年夏天特别痒，想问问有什么药膏能缓解一下孩子的瘙痒，因为孩子晚上总是抓得特别厉害。

南皮林志淼: 可涂抹激素类药物，其可能具有一定疗效，但激素类药膏不宜长期使用。也可尝试服用止痒药物，首先选用抗过敏药，如酮替芬、扑尔敏及氯雷他定等。若止痒效果不显著，可服100毫克加巴喷丁；若仍无效果，则可考虑选用托法替布、乌帕替尼和阿布昔替尼等止痒药物，采取循序渐进的治疗方式。 

金鑫: 第二个问题，今年1月份带孩子去上海新华医院拔牙了。拔牙前孩子右脸经常因为牙发炎肿起来，但拔牙后脸还是肿，这个月已经肿了两次了，每次都要挂三天水消炎。

南皮林志淼: 是否存在发热症状？面部肿胀为单侧还是双侧？肿胀时是否伴有皮温升高及疼痛？ 

金鑫: 半边脸肿了，肿的时候疼得都张不开嘴，摸起来还有点烫。

南皮林志淼: 下次面部再次出现肿胀时，需进行血常规及C反应蛋白检查，随后前往皮肤科就诊，以排查是否患有丹毒。尤其是当肿胀反复出现在同一侧面部时，若确诊为丹毒，需进行为期两周的青霉素静脉输注治疗，直至淋巴管炎完全治愈。否则，该病易反复发作。鉴于牙齿已拔除，大概率并非牙齿问题所致。当然，仍需检查牙齿是否存在瘘管。当牙齿发生病变时，若未得到妥善处理，可能导致病变蔓延至牙槽骨，形成瘘管并穿透骨质，这种情况也有可能发生。丹毒和牙齿瘘管是导致面部肿胀的两个主要原因。再次发作时，建议先就诊于皮肤科，若皮肤科排除丹毒诊断，再前往牙科检查是否存在牙根瘘管及感染穿透情况。

张芳瑞:我孩子两岁了，上次自己爬的时候，不小心擦破了皮，后来皮损好了我以为没事了。但前段时间我发现孩子尿得特别细，最近我会在孩子每次尿尿的时候，会稍微的把皮往前推一点，然后尿就稍微粗一点了。孩子这种情况需要手术吗？

南皮林志淼: 若排尿未受显著影响，仍处于相对正常状态，且未再出现破损情况，可先行观察。然而，若患儿频繁出现憋尿、排尿不尽或排尿时疼痛感较为显著的症状，建议前往泌尿科进行检查。这是因为损伤后尿道口内部可能形成挛缩粘连的瘢痕。可通过手术方式将粘连的瘢痕撑开，随后根据具体情况置入导尿管，以避免在愈合过程中再次形成此类瘢痕。但在此过程中需留置导尿管，可能会给患儿带来一定程度的不适。 

张芳瑞: 现在比前段时间好一点点。孩子每次尿尿的时候，都有点感觉在憋着，但并不疼。

南皮林志淼: 若未出现症状加重，且无反复尿痛及进行性排尿变细的情况，患儿尿液仍可排空，可先观察。如果尿道管径较为细小，仍需进行相应的扩张处理。

张芳瑞: 这个扩张您能给我推荐个医院吗？因为我在山西临汾问过，都说不行。

南皮林志淼:前往北京儿童医院寻求泌尿科医生的专业建议，或咨询徐哲主任与徐子刚主任是否能够进行联合诊疗。 

张芳瑞:孩子的基因检测报告麻烦您看看，他的突变程度长大后会不会越来越好？

南皮林志淼: 病情持续改善的可能性较低，需密切关注各类并发症。患儿所携带的基因突变类型并不理想。剪接位点突变程度相对缓和。然而，鉴于患儿为隐性遗传，其中一个为移码突变，另一个为负一位突变，综合判断病情仍相对偏重。 

张芳瑞: 我们现在的左脚趾已经有粘连的情况了，因为小时候护理不当的原因。还有手指有点指缝上移，眼睛白膜的情况感觉有点缓解。

南皮林志淼:加强保护，儿童期是极为关键的阶段。若在儿童时期对患儿进行更为妥善的护理，相关状况可能会有所减轻。若手指缝隙上移，则表明存在轻度并指状况。对于眼部白膜情况，若其尚未蔓延至瞳孔位置，需采取妥善保护措施，避免患儿揉眼，以防眼部再次受损。若患儿出现眼睛发红或不适症状，应及时使用眼药水进行治疗，避免患儿用力揉眼，因为这可能会产生刺激，导致眼部白膜向瞳孔中央蔓延。

张芳瑞: 孩子便秘的情况比较重，我们目前在吃乳果糖，但在考虑换大便药，大便药的副作用大吗？

南皮林志淼: 需明确大便药的具体名称。乳果糖具有一定适用性，在按照适宜剂量服用的情况下，通常不会产生较为严重的副作用。不过，不建议长期服用，避免形成药物依赖。建议仅在排便困难较为显著、伴有较强疼痛感或出血较多的情况下使用。日常仍应增加膳食纤维的摄入，以促进排便。 

张芳瑞: 孩子挑食，他吃饭只爱吃软的，不吃硬的，面条这些都不吃。

南皮林志淼: 在饮食方面，应当对患儿进行科学教导，行为约束，不应情况特殊一味放任，作为家长需加以正确引导。以及，并非所有含膳食纤维的物质质地均为坚硬。 

张芳瑞: 好好，谢谢！

莉: 您好，林博。可以帮忙看一下孩子的基因检测报告吗？还没有咨询过其他的医生。

南皮林志淼: 依据基因检测报告，确诊为隐性遗传性大疱性表皮松解症。存在一个无义突变与一个甘氨酸错义突变，总体而言，突变程度处于中等水平，既非严重，亦非轻微。 

莉: 好的，还有孩子口腔非常容易长疱，少吃硬的食物就能缓解吗？

南皮林志淼: 黏膜受累亦是该疾病较为常见的特征之一，在中度遗传性营养不良型大疱性表皮松解症（RDEB）患儿中，黏膜受累情况较为普遍。应减少坚硬食物的摄入，避免食用温度过高的食物，进食时需细嚼慢咽，同时注重牙齿及口腔的卫生护理。 

莉: 孩子现在吃饭的时候，好像有吞咽困难，而且哭闹的时候会按着喉咙说喉咙不舒服，我们想给孩子拍喉镜，应该注意些什么？我担心孩子在拍镜的时候，会对黏膜造成损伤。

南皮林志淼: 若进行下鼻咽镜检查，可向医生提出操作时尽量保持动作轻柔。总体而言，操作过程应确保动作轻缓，鉴于镜子质地柔软，可在插入前要求多涂抹适量石蜡油。 

莉: 还有孩子经常的眼睛疼。

南皮林志淼: 眼部疼痛的确是 EB 较为常见的一种临床表现。至于是否由角膜损伤所致，目前尚不能排除这一可能性。 

莉: 好的，我们夫妻二人计划重新要二胎。2023年的时候自然受孕，发现了同样的问题。我们可以继续自然受孕还是需要做三代试管？而且，我们夫妻二人都还有地中海贫血。

南皮林志淼: 存在四分之一的遗传概率时，自然受孕仍具备一定可行性。若期望生育一个既不患EB，又无地中海贫血的子代，需对这两种疾病都进行筛查，同时满足上述两个条件的概率相对较低，则应选择三代试管。 

莉: 最后一个问题，DEB药物的进展如何？有没有可能根治？

南皮林志淼: 当前，DEB尚无法实现根治。现有的外用凝胶制剂正处于临床研究阶段，待其研发完成并顺利上市后，有望展现出更优的治疗效果。此外，若后续研究能力允许，开展针对眼部的制剂研发，可能对改善眼部相关状况有所助益。然而，就目前而言，实现根治仍难以达成。 

莉: 期待顺利上市！

静夜漫思: 您好，林博。我想确认孩子是遗传还是新发突变？

南皮林志淼: 在进行患儿基因检测时，为何不同时采集父母的血液样本一并进行检测？ 

静夜漫思: 测父母的血才能知道孩子是遗传还是新发突变吗？这是我们的二胎，第一胎宝宝健康的。

南皮林志淼: 同时采集父母的血液样本为最优选择。若您与您的配偶均未呈现相关表现，则新发突变的可能性较大，而非隐性遗传。 

静夜漫思: 那从孩子的基因检测报告上能知道我们家孩子的EB类型和严重程度吗？孩子目前就在手脚部位摩擦后出现起泡的状况，长大后会有改善吗？

南皮林志淼: 为单纯型大疱性表皮松解症（EBS）。患儿的致病基因突变程度相对较轻，且不会引发严重并发症。单纯型患者通常手脚的症状会比躯干更重，以及是存在随着年龄的增长症状改善的可能。

静夜漫思: 如果后期我再次怀孕，应该做什么检查能避免再出现同样的情况？

南皮林志淼: 做羊水穿刺，进行单基因筛查，针对角蛋白14的两个基因位点做筛查。

静夜漫思: 那像我们家孩子的情况，应该怎么去护理？

南皮林志淼:其一，适当约束行为，降低磕碰，患儿大概率会随年龄增长而有所缓解；其二，规避高温环境，过热环境可能诱发水疱。 

静夜漫思: 好的，还有孩子好像慢慢的会开始痒了，天天挠，但是又没有很严重。可以用什么药适当缓解呢？

南皮林志淼: 可以考虑采用局部外用膏剂和同时口服止痒药物。针对短期且小面积的症状，可涂抹糠酸莫米松软膏。此外，仅在南方医科大学皮肤病医院有售的依沙吖啶乳膏亦具有较好的疗效，但药物需于该院开具。 

静夜漫思: 好的，谢谢！

松鼠: 您好，林博。我家孩子今年10岁，目前最主要的问题是眼睛结膜损坏严重，为此用了好多消炎的药，刚开始分泌物特别多，现在分泌物少了，但孩子的睑结膜的症状并没有很明显的改善。

南皮林志淼: 睑结膜可能因为损伤感染有点轻度瘢痕化了。

松鼠: 目前怎么避免出现这种情况？以前孩子偶尔眼睛会睁不开，我们会滴人工泪液，三到四天他眼睛就可以睁开，但并没有出现过这个问题。现在好长时间都没有出现眼睛睁不开的情况，可是出现了这个问题。这些会影响孩子的视力吗？

南皮林志淼: 通常而言，此情况不会对视力造成影响。然而，若存在感染现象，则需予以高度关注。个人分析，大概率是睑结膜出现了破损，目前尚无法明确该破损是因揉眼还是其他因素所致。建议前往眼科，请求专业医生开具具有消炎功效的药物。进行一段时间的药物滴用治疗并观察效果，但用药时长需严格把控。因为多数消炎药物含有激素成分，滴用后可能会在一定程度上缓解眼部的不适感，然而若长期使用，可能会致使眼压升高。 

松鼠: 嗯嗯，基本上每周都会给孩子测眼压，目前为止没有出现过问题，人工泪液还是每天都给孩子用，这个人工泪液还可以继续每天使用吗？

南皮林志淼: 可行。但当睑结膜损伤较为严重，或引发某些炎症反应时，患儿可能会产生揉眼的冲动，实际上这可能是存在瘙痒等不适感觉。此时，使用含有激素的药物效果更佳。但需注意，含激素药物应谨慎选用，不可长期使用。 

松鼠: 明白了。还有牙齿的问题，孩子现在的牙齿都是小坑坑。

南皮林志淼:存在牙釉质发育不良的状况。建议前往口腔科，咨询是否可涂抹保护牙釉质的药物。若不采取措施，随着牙齿使用频率增加，牙齿会因磨损而逐渐变细，如同瓷砖缺乏表层瓷质一般。向口腔科医生说明牙釉质发育欠佳的情况，请求其涂抹能够替代牙釉质的物质，以降低摩擦对牙齿造成的损伤。涂氟具有一定的辅助作用，但关于是否存在更优方案，建议咨询口腔科专业医生。 

松鼠: 那我去口腔科再问一下医生。还有孩子的鼻子，一碰就出血，然后结痂。反反复复一直不好。我们用过百多邦和红霉素软膏都没有明显效果，还是一直破一直流血。

南皮林志淼: 这是从鼻腔流出来血还是皮肤表面的血？建议您前往耳鼻喉科进行检查，评估鼻腔内部是否存在出血的可能性。若并非鼻出血情况，而是由于交界型EB伤口愈合困难所致，则需使用具有促进伤口快速愈合功效的药物。您可先涂抹复方多粘菌素B，观察是否能促使痂皮脱落。 

松鼠: 还有孩子的耳朵麻烦您看看。耳朵是这两天比较严重，一直会往下流黄色的水，天天不停的往下流。

南皮林志淼: 该部位存在一定程度的感染，推测可采用硼酸洗液进行清洗，针对有渗液之处，可涂抹氧化锌软膏或依沙吖啶软膏，促使其干燥结痂，减少渗液。因为渗液量越多，感染加重的可能性越大。需将渗液清理干净，可选用硼酸洗液，或普朗特水等具有消毒作用的液体，在清除渗液后进行湿敷，随后涂抹糊膏，以加速渗出部位结痂干涸，避免破损，加快愈合进程。 

松鼠:好的，谢谢。

叶雨晴: 您好，林博。请看一下孩子的基因检测报告，我们想了解孩子的突变程度和应该如何对孩子进行护理。

南皮林志淼: 存在两处剪接位点的突变，为隐性营养不良型大疱性表皮松解症，突变程度处于中等水平，略偏向严重。 

叶雨晴: 因为孩子目前的状况还好，基因检测报告的结果，一定能确定孩子的情况会越来越严重吗？

南皮林志淼: 并非必然如此，实施良好的保护，病情未必会呈现逐渐加重的态势。由于剪接位点的突变在某些情况下较难精准预测，其发生位置的不同可能导致严重程度出现显著差异。 

叶雨晴: 从目前的情况来看，孩子后期会发生并指吗？

南皮林志淼:若后期出现损伤，实施分指包扎并做好防护措施，存在避免并指情况发生的可能性。然而，是否会出现挛缩弯曲现象则难以判定。 

叶雨晴: 然后孩子现在是一岁十几天，每一天都会排便。但是从11个月左右，大便会有夹血的情况，我猜测是孩子的大便头太硬了，排便用力的时候黏膜给拉破了，我们需要给孩子吃软化大便的药吗？

南皮林志淼:观察其排便次数与规律。若出现排便困难、过度用力、惧怕排便等情形，则需适量服用软化大便的药物，例如比较安全的乳果糖，帮助患儿规律排便，培养排便的习惯。若每日排便规律且准时，排出的粪便质地较软、颜色偏黄，并非如羊屎粒般难以排出，则无需采取该措施。 

叶雨晴: 好，还有最后一个问题。因为孩子出生的时候双腿从大腿一直到脚背都有皮损，目前双腿状况恢复良好，但小腿有处比较异常的弯曲，您能看看这是正常的吗？

南皮林志淼: 髌骨存在一定程度的弯曲，一方面可适当补充钙质，另一方面可择机进行 X 光片拍摄检查，拍摄 X 光时无需拆除敷料。 

叶雨晴: 那我们去医院看一下，谢谢。

白玉婵: 您好，林博。请先帮我看看孩子的基因检测报告，是比较严重的情况吗？

南皮林志淼: 该情况属于较为严重的类型，原因在于两处突变均为靠前位置的移码突变，此类型在既往研究中被定义为严重泛发型。 

白玉婵: 然后第二个问题，孩子现在一岁多，右脚有点并指，病友有说只是皮长在一起了，可以把这部分割开，可以这样操作吗？

南皮林志淼: 可以操作，但大概率还会复发。并且还是脚趾的并指，处理的意义不大。

白玉婵: 好吧。我们把孩子从医院接回来一直有的情况，感觉孩子的上牙龈和嘴唇长在一起的，这是粘连了还是咋了？

南皮林志淼: 这是瘢痕引起的粘连，不会影响长牙，但是后期会有张口受限的情况。

白玉婵: 张口受限，有办法处理吗？可以做手术治疗吗？

南皮林志淼: 这个要问询口腔科的意见，分解手术后仍会有概率复发粘连。

白玉婵: 最后就是疫苗接种的问题，当地医生说只能打灭活疫苗，减毒疫苗不给我们打。然后我给他看了您当年给其他病友开的诊断证明，最后说减毒疫苗可以打，但是还要观察。减毒疫苗疫苗，EB患儿能否正常接种？有什么需要注意的地方？

南皮林志淼: 疫苗应按照规范正常进行接种，未接种疫苗可能存在一定风险。然而，部分疫苗在接种后，可能会引发发热、水疱数量略有增多等情况，此为阶段性的正常反应，无需担忧。

-完-